Arka Çapraz Bağ Yaralanmaları

Vücudumuz içinde en çok yük taşıyan eklemlerden biri olan diz ekleminde yer alan çapraz bağlar, özellikle de arka çapraz bağ (posterior cruciate ligament – PCL), dizin stabilitesinde merkezi rol oynamaktadır. Arka çapraz bağların görevi, tibia yani kaval kemiğinin, femur yani uyluk kemiğine göre geriye kaymasını engelleyerek dizin normal işleyişini sağlar. Kimi durumlarda bu bağ zedelenebilir ya da yırtılabilir. İstenmeyen trafik kazaları, yoğun spor aktiviteleri, yüksekten düşme gibi travmatik durumlarda sıklıkla tanı olarak karşılaşılmaktadır. Arka çapraz bağ yaralanmaları, ön çapraz bağ yaralanmalarına göre daha az görülse de, tanı konma aşaması genellikle daha zor olmaktadır. Bu nednele, uuzn vadeli iş kayıpları yaşanabilmektedir.  

Son yıllarda yapılan araştırmalar, diz yaralanmalarının yaklaşık %3-20’sinin arka çapraz bağ kaynaklı olduğu belirtmektedir (Fanelli et al., 2003). Bununla birlikte, PCL yaralanmalarında sıklıkla tanı gecikmesi ve yanlış tedavi gibi istenmeyen durumlarla karşılaşılmaktadır. Bu makalede, arka çapraz bağın anatomik yapısından başlayarak yırtık belirtilerine, tanı ve tedavi seçeneklerine, hatta artroskopik cerrahi aşamalarına kadar kapsamlı bir değerlendirme sunulacaktır.

Arka Çapraz Bağ yaralanmaları Makalemizde yer alan konu başlıkları

• Arka Çapraz Bağ Nedir?
• Arka Çapraz Bağ Yaralanmaları Nelerdir?
• Arka Çapraz Bağ Yırtığı Nedir?
• Arka Çapraz Bağ Yırtığı Belirtileri
• Arka Çapraz Bağ Yırtığı Tanısı Nasıl Konur?
• Arka Çapraz Bağ Yırtık Dereceleri
• Arka Çapraz Bağ Kopması Ameliyatsız İyileşir mi?
• Arka Çapraz Bağ Yaralanmalarında Artroskopik Cerrahi
• Arka Çapraz Bağ Yaralanmaları Hakkında Hastalarımızdan Gelen Sorular

Arka Çapraz Bağ Nedir?

Profesyonel sporcular, günlük hayatını aktif şekilde geçiren bireylerde, trafik kazası geçirenlerde veya yüksekten düşme gibi durumlarla karşı karşıya kalan kişilerde genellikle diz yaralanmaları ile karşılaşılmaktadır. Buradaki bağ yaralanmaları ön çapraz bağ ile anlamlandırılmaya çalışılsa da, arka çapraz bağ (PCL) yaralanmaları da benzer semptomlar göstererek hastaları yanıltabilmektedir. Ancak, etkili bir tedavi için rahatsızlığın doğru anlaşılması, tanınması ve zamanında tedavi edilmesi büyük önem taşır.

Tanı aşamasında sıklıkla gözden kaçan PCL yaralanmaları, dizin arka-ön yöndeki stabilitesinden sorumlu en güçlü bağlardan biridir. Kaval kemiğinin öne doğru kaymasını engellemek en temel işlevidir. Bu bağın zarar görmesi sonucunda kişi merdiven inerken ve çıkarken zorlanma ya da dizinde gevşeklik hissetme gibi semptomlarla karşılaşılabilmektedir. Ön çapraz bağ yaralanmalarına göre daha az ağrılı olduğu için, erken tanı konması konusunda gecikmeler yaşanabilir ve bu durum iyileşme sürecini negatif yönde etkiler. 

Arka Çapraz Bağ Yaralanmaları Nelerdir?

Çoğunlukla travmatik nedenlerle ortaya çıkan arka çapraz bağ yaralanmaları dizin posterior stabilitesini bozan ciddi ortopedik durumlardır. Bağ zedelenmesi(sprain), kısmi yırtık (parsiyel rüptür), ya da tam yırtık (komplet rüptür) şeklinde yaralanmanın çeşidine göre üç ayrı sınıfta incelenmektedir. Tedavi yöntemleri de, yaralanma çeşitlerine göre değişiklik göstermektedir. Dizdeki en kalın ve en dayanıklı bağ olmasına rağmen, yüksek enerjili travmalar, motorlu taşıt kazaları ya da spor esnasında dizin öne doğru aniden itilmesi (örneğin diz yere çarptığında tibianın arkaya zorlanması) gibi durumlar karşısında hasar görebilir. 

Diz bölgesindeki yaralanmalar bazı durumlarda başka diz yapılarını da içerebilir. Sıklıkla başka diz yapılarını da içerir. Menisküsler, ön çapraz bağ ya da posterolateral kompleks gibi komşu yapılarla birlikte kombine yaralanmalar meydana gelebilir. Bu tarz durumlarda tanı konma aşamasında zorlanmalar yaşanabilir. Bazı hastaların dizdeki instabiliteyi hemen fark edememesi ve doktora başvurmakta gecikmesi  tedavi sürecini daha karmaşık hale getirebilir. Yapılan araştırmalar, PCL yaralanmalarının yaklaşık %38’inin kombine bağ yaralanmalarıyla birlikte seyrettiğini göstermektedir. (Shelbourne et al., 2006).

Arka Çapraz Bağ Yırtığı Nedir?

Arka çapraz bağ yırtığı neden olur sorusunun cevabı şu şekildedir: dizin posterior stabilitesini sağlayan bu güçlü yapının liflerinin kısmen ya da tamamen kopması soncuunda oluşur. Yırtıklar kısmi yırtık ve tam yırtık şeklinde kendisini gösterebilir. Kısmi yırtıklarda bağın bir kısmı işlevini sürdürebilirken, tam yırtıklarda bağın bütünlüğü tamamen bozulmaktadır. Bu durumda diz öne ve arkaya doğru hareketlerinde kontrolsüzleşir. En tipik semptomlarından biri, özellikle tibianın femurun altından öne doğru kaymasıyla hissedilen dengesizliktir. PCL yırtıkları çoğu zaman sessiz seyretmektedir. Bu da, tanı koyma zorluğu yaşatan durumlardan biridir. 

En sık trafik kazaları sonrasında karşılaşılan yırtıklar, örneğin, öne doğru kaymış diz pozisyonundayken araca önden çarpılması sonucu tibia öne doğru itilir ve arka çapraz bağ gerilerek kopabilir. Bu duruma dashboard injury denmektedir. Sporcularda en sık karşılaşılan neden ise, genellikle ayakta yön değiştirme esnasında ya da zemine dengesiz basma gibi bir hareket sonrasında gerçekleşir. Tedavisi ise, yırtığın şiddetine ve eşlik eden yapıların hasar durumuna göre değişkenlik göstermektedir. 

Arka Çapraz Bağ Yırtığı Belirtileri

Arka çapraz bağ yaralanmalarında semptomlar, yaralanmalarının çeşidine göre değişiklik göstermektedir. Bağdaki hasar düzeyine paralel bir şekilde hastaların şikayetleri şiddetlenmektedir. Bununla birlikte, belirtileri değerlendirirken eğer varsa, bağ yaralanmalarına eşlik eden patolojileri dikkate almak gerekmektedir. En sık rastlanan belirtiler genellikle şu şekildedir; dizin geriye kayıyor gibi hissedilmesi, hafif ya da orta şiddette seyreden ağrı, travma sonrasında yaşanan şişlik ve diz arkasında dolgunluk hissi. Hareket esnasında ise, merdiven inme sırasında ve eğilerek yük kaldırma gibi durumlarda kendisini gösterebilir.   

Profesyonel sporcular veya aktif spor yapan kişiler, performanslarında azalma fark edebilirler ve diz bölgesinde hissedilen tam basamama gibi şikayetlerl başvurabilmektedir. Aktivite esnasında yaşanan güvensizlik hissi ise, en sık karşılaşılan semptomlar arasında yer almaktadır. Az rastlanan bir durum olsa da,  ileri vakalarda menisküs ya da diğer bağ yaralanmaları eşlik ettiğinde, ağrı ve hareket kısıtlılığı belirtileri seyretmeye başlayabilir. 

Arka çapraz bağ yaralanmaları belirtileri şu şekildedir: 

• Travma sonrası dizin arka kısmında hissedilen ağrı

• Genellikle ilk 24 saat içinde gelişen dizde şişlik

• Dizde boşalma veya kayma hissi

• Uzun süreli zedelenmelerde performans kaybı 

• Dizin normal ekstansiyonunda kısıtlılık 

• Diz arkasında derin bir basınç ve ya gerginlik hissi 

Arka Çapraz Bağ Yırtığı Tanısı Nasıl Konur?

Arka çapraz bağ yırtığı tanısı öncelikle hasta şikayetlerini dinleyerek başlar. Hastalar genellikle travma sonrası dizin arkasında ağrı, şişlik ve dizi sabit tutamama hissi ile başvururlar. Hasta öyküsü hem tanı hem de tanı sonrasıda karar verilecek tedavinin seyri açısından büyük önem taşımaktadır. Hasta şikayetleri dinlendikten sonra, fiziki muayeneye geçilir. 

Doktor, gerekli gördüğü durumlarda fiziki muayene esnasında en sık kullanılan testlerden biri olan posterior çekme testini (posterior drawer test),uygulayabilir. Bu test sırasında hasta sırtüstü yatar, diz 90 derece bükülür ve doktor kaval kemiğini (tibia) arkaya doğru iter. Eğer tibia, uyluk kemiğine (femur) göre normalden fazla geriye kayarsa, bu arka çapraz bağda bir yırtık olabileceğini gösterir. Test sonucunun pozitif çıkması, PCL yırtığının olma ihtimalini güçlendirir. Diğer yardımcı testler arasında quadriceps aktif testi ve reverse pivot shift testi de yer almaktadır.

Tanı aşamasında kesinliğine en güvenilir görüntüleme yöntemi MR’dır. MR ile arka çapraz bağın kontinuitası, ödem varlığı ve yırtığın lokalizasyonu net şekilde görülebilir. Aynı zamanda menisküs, ön çapraz bağ, kollateral bağlar ve kıkırdak yapılar gibi eşlik eden patolojiler de değerlendirilebilir. Doğru teşhis, doğru tedavinin ilk adımıdır. Özellikle, arka çapraz bağ yaralanmaları gibi tanı koyması daha zor olan rahatsızlıklarda önemi daha da artmaktadır. 

Arka Çapraz Bağ Yırtık Dereceleri

Arka çapraz bağ yırtıkları, klinik muayene bulguları ve görüntüleme sonuçlarına göre 3 derece (grade) halinde sınıflandırılır. Bu sınıflandırma, yırtığın şiddeti ve tibial posterior instabilite miktarı esas alınarak yapılır. Aynı zamanda tedavi planlamasında ve prognoz değerlendirmesinde de önemli bir yol göstericidir.

Birinci derece yırtıklarda, bağda mikroskopik düzeyde hasar veya minimal lif ayrışması izlenirr. Posterior instabilite genellikle 0–5 mm arasındadır. Klinik olarak hafif semptomlarla seyredebilir ve çoğunlukla cerrahiye gerek kalmadan konservatif tedavi yöntemleri ile iyileşme sağlanır.

İkinci Derece yırtıklarda bağda kısmi yırtık bulunmaktadır. Tibianın posteriora yer değiştirmesi 6–10 mm arasındadır. Semptomlar birinci derece yırtıklara göre daha belirgindir ve fonksiyonel bozukluk yaşanabilir. Bu evrede konservatif tedavi ile cerrahi arasındaki tercih, hastanın aktivite düzeyine göre yapılır ve doktorun doğru bir şekilde yönlendirmede bulunması büyük önem taşır. 

Üçüncü Derece yırtıklarda, bağ tamamen kopmuştur ve tibianın posterior yer değişikliği 10 mm’den fazladır. Genellikle ciddi instabiliteye (sabit tutmakta aşırı zorlanma) yol açar ve çoğu vakada iyileşme ancak cerrahi tedavi ile mümkün olmaktadır. Bağ yaralanmaları bu düzeyde iken, çoğunlukla diğer diz yapılarının da zedelenmiş olması mümkündür. 

Arka Çapraz Bağ Kopması Ameliyatsız İyileşir mi?

PCL yaralanmalarının tedavisi için öncelikle ilgili bağın aldığı hasarın derecesi değerlendirilir. Birinci derece ve ikinci derece yırtıklarda bağın kısmen sağlam kalması ve dizin arka stabilitesinin korunması sayesinde konservatif yani ameliyatsız tedavi yöntemleri söz konusu olabilir. İstirahat, dizlik kullanımı, kontrollü egzersiz programları ve kas kuvvetlendirme gibi yöntemlerle iyileşme sağlanabilir. Özellikle kuadriseps kaslarının güçlendirilmesi, dizin stabilitesinin yeniden kazanılmasında kritik rol oynar.

3. derece arka çapraz bağ yaralanmalarında ise, tam kopmalar gerçekleştiği için, konservatif tedavilerle iyileşme sağlanması oldukça düşük bir ihtimaldir. Özellikle genç, aktif sporcular ya da fiziksel performans gerektiren mesleklerde çalışan bireylerde fonksiyonel instabilite nedeniyle cerrahi genellikle kaçınılmaz olur. Bu nedenle arka çapraz bağ kopması ameliyatsız iyileşir mi sorusuna cevap verirken, yırtığın derecesi, hastanın yaşam tarzı ve beklentileri doktor tarafından bireysel olarak değerlendirilmelidir.

Arka Çapraz Bağ Yaralanmalarında Artroskopik Cerrahi

Arka çapraz bağ (PCL) yırtıkları, özellikle üçüncü derece yırtıklarda yani tam kopmanın yaşandığı durumlarda cerrahi müdahale gerektirebilen ciddi ortopedik patolojilerdir. Artroskopik cerrahi sunduğu avantajlar sayesinde özellikle günümüzde sıklıkla tercih edilmektedir. Kapalı yöntemle yapılan bu ameliyatlar küçük kesi ile yani minival invaziv yöntemler kullanılarak gerçekleştirildiği için hem cerrahi riskleri azaltmakta hem de iyileşme sürecini hızlandırmaktadır. 

Artroskopik cerrahi işlem sırasında gereklilik durumuna göre 2 yada 3 küçük kesi açılmaktadır. Ucunda kamera olan ve artroskop adı verilen bir alet kesiden geçirilerek, hasarın bulunduğu bölgenin görüntülenmesi sağlanır. Bu işlem sayesinde sadece tedavi değil, tanı amacıyla da kullanılabilmektedir. diğer kesiden ise, cihazlar aracılığıyla yırtığın bulunduğu bölgenin  temizlenmesi sağlanır. Greftin yerleştirileceği kemik tünelleri özel kılavuzlar yardımıyla tibia ve femur kemiklerine açılır. Daha sonra greft bu tünellerden geçirilerek biyolojik olarak yerleştirilir ve sabitlenir. Bu süreç, doğal bağın anatomik yerleşimine sadık kalınarak gerçekleştirilir; çünkü doğru yerleşim, dizin eski fonksiyonuna kavuşabilmesi açısından son derece kritiktir.

Kapalı yöntemlerle uygulanan artroskopik cerrahi, geleneksel olan ve açık şekilde gerçekleşen ameliyatlara göre çok daha az doku yarattığı için, ameliyat sonrası ağrı da daha az olmaktadır. Bu avantaj ameliyat olan kişinin  daha hızlı fonksiyonel dönüş süresine sahip olmasını sağlar. Üstelik kapalı teknikle yapılan ameliyatlar sonrasında hastalar genellikle ertesi gün ayağa kalkabilir ve fizyoterapiye erken dönemde başlayarak iyileşme sürelerini kısaltabilirler. 

Profesyonel sporcular ve aktif şekilde spor yapan bireylerde arka çapraz bağ yaralanmalarına daha sık rastlanmaktadır. Özellikle profesyonel sporcular için, tedavi sonrasında ne zaman yeniden profesyonel hayatlarına dönebilecekleri önem teşkil etmektedir. Artroskopik cerrahi ve ardından uygulanan fizik tedavi ve rehabilitasyon süreci ile birlikte 6 ila 9 ay içinde performanslarına dönebilmektedirler. 

Günümüzde gelişen cerrahi teknikler sayesinde, daha önceden ciddi fonksiyon kaybı oluşturan PCL yırtıkları artık yüksek başarı oranlarıyla tedavi edilebilmektedir. Nitekim yapılan klinik çalışmalarda artroskopik PCL rekonstrüksiyonlarının %85’in üzerinde başarı oranlarına sahip olduğu, hastaların büyük çoğunluğunun ağrısız ve stabil bir diz yapısına kavuştuğu gösterilmiştir (LaPrade et al., 2018). Bu veriler, artroskopik cerrahinin yalnızca anatomik bir onarım sunmakla kalmayıp, aynı zamanda hastanın yaşam kalitesini ciddi anlamda artırdığını da ortaya koymaktadır.

Arka Çapraz Bağ Yaralanmaları Hakkında Hastalarımızdan Gelen Sorular