Anatomik olarak oldukça karmaşık bir yapıya sahip olan diz eklemi, hem kompleks hareketlerin gerçekleştirilmesinde hem de vücut ağırlığının taşınması gibi temellerde kilit bir rol oynar. Dizin stabilitesini sağlayan en önemli yapılardan biri ise, tibia’nın anterior translasyonunu ve rotasyonel instabilitesini kontrol eden ön çapraz bağdır. Bu bağda, zedelenmeler, kısmı yırtıklar ya da kopmalar meydana gelebilir. Ani yön değişiklikleri sırasında, sıçrama sonrasında yere temas ederken yaşanan terslikler sonucunda ya da travmalar sonrasında ortaya çıkabilir. Özellikel sporcularda sıklıkla görülmesi, ön çapraz bağ yaralanmasına yol açabilecek aktivitelerin daha sık gerçekleştirilmesidir.
Profesyonel bir basketbol oyuncusunun top çalmak istediği esnada yaptığı ani duruş sonrasında diz bölgesinde hissettiği boşalma ve takip eden süreçte yaşanan şişlik, tüm bu nedenlerle ön çapraz bağ yaralanması riskini düşündürmektedir. Kadın sporcularda anatomik ve hormonal farklılıklar nedeniyle risk oranı erkeklere göre 2 ila 8 kat daha fazla olan ön çapraz bağ yaralanmaları, yaşa bağlı nedenler gibi etmenlerle toplum genelinde de karşılaşılmaktadır. Ön çapraz bağ yaralanmalarının insidansı yılda 100.000 kişi başına yaklaşık 68 olarak bildirilmiştir.
Ön Çapraz Bağ Yaralanmaları Hakkında makalemizde yer alan konu başlıkları:
- Ön Çapraz Bağ nedir?
- Ön Çapraz Bağ Yaralanmaları Nelerdir?
- Ön Çapraz Bağ Yırtığı Belirtileri
- Ön Çapraz Bağ Yırtığı Tanısı Nasıl Konur?
- Ön Çapraz Bağ Yırtık Dereceleri
- Ön Çapraz Bağ Zedelenmesi Tedavisi
- Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Artroskopik Cerrahi
- Ön Çapraz Bağ Yaralanması Hakkında Hastalarımızdan Gelen Sorular
Ön Çapraz Bağ Nedir?
Diz ekleminin iç kısmında yer alan ön çapraz bağ, femur ile tibia arasında oblik bir seyirle yani yatay olacak şekilde uzanır. Fonksiyonel olarak özellikle sportif aktivitelerde (koşma, yön değiştirme, ani duruş) aktif olarak çalışan ön çapraz bağlar, diz ekleminin stabilizasyonunu sağlamakla ve eklemin gerektiğinden fazla genişlemesini engelleyerek rotasyonel kontrolün devamlılığında görevlidir.
ACL nedir? Anteriyor çapraz bağ adıyla da duyabileceğiniz ön çapraz bağ, sıklıkla ACL kısaltmasıyla da kullanılmaktadır. Zedelenmesi, yaralanması ya da kopması sonucunda günlük aktivilerin olağan seyriyle devam edebilmesi mümkün değildir ve ciddi fonksiyon kayıpları yaratır.
Ön Çapraz Bağ Yaralanmaları Nelerdir?
Ön çapraz bağ yaralanmaları, tek tip değildir. Kısmı yırtıklar, tam kopmalar, bağda esneme ya da zedelenmeye bağlı olarak gelişen instabilite ve bağ yetersizlikleri şeklinde ayrı ayrı değerlendirilir. Etkili bir tedavi ve hastanın günlük hayatına sağlıklı bir şekilde geri dönebilmesi için yaralanmanın türünü doğru şekilde teşhis etmek ve teshis ile beraber tedavisini gerçekleştirmek önem taşımaktadır. ACL yaralanmalarında en sık karşılaşılan yaralanmaları tiplerine göre aşağıda okuyabilirsiniz.
Ön Çapraz Bağ Zayıflığı (Fonksiyonel Yetmezlik): Bu durumda bağ tam olarak yırtılmış durumda değildir ancak fonksiyonel olarak görevini tam olarak yerine getiremeyecek şekilde yaralanmıştır. Bu nedenle yetmezlik denmektedir. mikro travmalar, bağın esnekliğini kaybetmiş olması, yaşa bağlı nedenlerle ya da kronik zorlamalar nedeniyle bağ dokusunun dejenerasyonu nedeniyle gelişebilir.
En belirgin semptomları arasında, dizde yaşanan güvensizlik hissi, spor yaparken dengenin bozulması, dengede kalmakta zorlanma ve ağrı olmasa dahi dizin stabil kalmasında yaşanan zorluk sayılabilmektedir.
Ön Çapraz Bağ Fibrozu (Bağda yara oluşumu): Kimi durumlarda bağ çevresinde yara oluşabilmektedir. Skar dokusu ya da nedbe dokusu şeklinde isimlendirilebilir. Ameliyat ya da travma sonrasında oluşabilir. İyileşme sürecinde bağın çevresinde aşırı fibrozis gelişmesiyle görülebilir.
En belirgin semptomları arasında, diz bölgesinde sertlik, dizin tam açılmasında ya da bükülmesinde yaşanan zorluk görülebilir. Bununla birlikte bazı durumlarda fibrozun donuk diz sendromuna dönüşebildiği görülmektedir.
Ön Çapraz Bağ İmpingementi (Sıkışma Sendromu): Bağın ucu ya da onarılan greftin eklem içinde yer alan bir yapıya sürtünmesi ve sıkışması sonucu oluşmaktadır. Bu durum operasyon sırasında hatalı bir teknikle yerleştirilen greft nedeniyle oluşabilir. Anormal anatomik yapılar da sıkışma sendromunun görülme nedenleri arasındadır.
En belirgin semptomları arasında, dizin hareketi sırasında hissedilen takılma hissi, diz bölgesinde hissedilen ağrı ve sınırlı hareket sayılabilir. Şişlik ise, sıkışma sendromlarında sıklıkla karşılaşılan bir durumdur.
Saptanamayan Subklinik Travmalar: Bazı durumlarda MR’da net bir yırtık görünmese bile ACL’nin mikroskobik yapısında bozulmalar yaşanmış olabilir. Bu durumda hastalarda genellikle stabilite testlerinde bulgular sınırda saptanır. Düşük şiddetli olsa da tekrarlayan travmalar yaşayan sporcularda görülebilmektedir ve ön çapraz bağların zorlandığı hareketlerde kronik stres altında kalanlarda karşılaşılabilmektedir.
Ön Çapraz Bağ Yırtığı Tanısı Nasıl Konur?
Ön çapraz bağ yaralanması belirtileri nelerdir? sorusuna verilebilecek ilk yanıt, en karakteristik klinik belirtisi olan diz eklemi içerisinde hissedilen ani bir kopma hissidir. Bu belirti travma anında patlama sesiyle de ortaya çıkabilmektedir. Travmayı takip eden ilk saatler içinde şişlik görülebilmektedir. Bu durumda eklem içi kanama (hemartroz) olabileceğinden şüphe edilir. Şişlik ile beraber ağrı gelişir ve hareket açıklığı sınırlanır.
Şişlik sonrasında dizde yer alan ödemin gerilemesiyle birlikte dizde instabilite hissi öne çıkar. Halk arasında “diz kayması” ya da “dizin tutmaması” şeklinde isimlendirilmektedir. AÇL yaralanması yaşayan kişiler fonksiyonel olarak dizi güvensiz hissederler ve günlük yaşam aktivitelerinde yaşanan kısıtlanmadan şikayetçidirler.
Travma anında "kopma" ya da "patlama" sesi duyulması
İlk saatlerde gelişen hızlı şişlik (hemartroz)
Yoğun ağrı ve hareket kısıtlılığı
Dizde "boşalma" ya da "kayma" hissi
Yere basmakta güçlük çekme
Dizde hassasiyet ve lokalize ağrı
Fonksiyonel aktivite kısıtlılığı
Zamanla gelişen kas atrofisi (özellikle quadriceps kasında)
Ön Çapraz Bağ Yırtığı Tanısı Nasıl Konur?
Tanı öncelikle hastanın şikayetleri dinlemekle başlar. Bu esnada hastanın genel sağlık durumu gibi, kişiye özgü sağlık durumu ve yaşam şekli(hareketli bir yaşantıya mı sahip?, spor yapıyor mu vb.) detaylı şekilde değerlendirilir. Hasta şikayetleri dinlendikten sonra, klinik muayeneye geçilir ve Lachman testi, ön çekmece testi ve pivot shift testi gibi fiziksel muayene yöntemleri, yırtığın varlığını değerlendirmek üzere değerlendirilerek hasta fiziksel olarak muayene edilir.
Ön çapraz bağ yaralanmaları için en güvenilir yöntemlerden biri, Manyetik Rezonans(MR) görüntüleme yöntemidir. Böylece ön çapraz bağ kopması MR görüntüsü sırasında bağın kontinüitesi, sinyal yoğunluğu ve çevre yapılarla ilişkisi değerlendirilir. Ön çapraz bağ kopması MR görüntüsünde bağın izlenememesi, sinyal değişikliği ve ödem belirgin bulgulardır.
Ön Çapraz Bağ Yırtık Dereceleri
ACL yırtıkları derecelerine göre genellikle üç aşamada değerlendirilmektedir. Bağda minimal yırtılmalar, birinci derece; liflerin bir kısmının zarar görmesiyle karakterize kısmi yırtıklar ikinci derece; bağın tamamen kopması ise üçüncü derece yırtık olarak değerlendirilmektedir. 2. derece ön çapraz bağ yırtığı genellikle sıkça karşılaşılabilen bir derecedir. Tedavi aşamasında, derecenin türüne göre bir yaklaşım belirlenir. Etkili bir tedavi için, doğru bir tanı konması büyük önem taşımaktadır.
Ön Çapraz Bağ Zedelenmesi Tedavisi
ACL yaralanmalarında tedavi yöntemleri yırtığın derecesine, hastanın yaşına, genel sağlık durumuna, günlük hayatının hareketli olup olmadığına ve genetik yatkınlıklarına göre değişiklik göstermektedir. Tedavi yöntemi cerrahi (rekonstrüktüf) ve cerrahi olmayan (konservatif) şeklinde ikiye ayrılmaktadır. Konservatif tedaviler genellikle, ağrıyı azaltmak, dizin fonksiyonunu geri kazandırmak ve çevre kas gruplarını (özellikle quadriceps ve hamstring kasları) güçlendirmek amacıyla planlanan fizyoterapi ve egzersiz programlarını kapsamaktadır.
Konservatif tedavilerin yeterli olmayacağının düşünüldüğü durumlarda ya da konservatif tedavi yöntemleri işe yaramadığında cerrahi tedavi yöntemleri değerlendirilir. Ön çapraz bağın anatomik bütünlüğünün bozulduğu, dizde tekrarlayan instabilite ataklarının olduğu ve yaşam kalitesinin ciddi boyutlarda etkileyen durumlarda endikedir. Günümüzde en yaygın uygulanan yöntem, artroskopik ön çapraz bağ ameliyatıdır. Küçük kesilerle gerçekleştirilen artroskopik ameliyatlar, sunduğu avantajlar nedeniyle sıklıkla tercih edilmekte ve hastalara kısa sürede günlük hayata dönebilme imkanı vermektedir.
Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Artroskopik Cerrahi
Ön Çapraz bağ yaralanmalarında amaç, dizin mekanik stabilitesini yeniden sağlamak ve hastanın fonksiyonel düzeyini artırmaktır. Artroskopik cerrahi, avantajları nedeniyle ve eğer hasta bu tedavi yöntemine uygunsa cerrahi operasyonlar arasında en sık tercih edilenidir. Minival invaziv bir teknikle yapılır ve halk arasında genellikle kapalı ön çapraz bağ ameliyatı olarak geçer.
Küçük kesilerle gerçekleştiği için, operasyon sonrasında hem iyileşme süreci kısalır hem de operasyon sonrası enfeksiyon riski minimuma indirilmiş olur. Bununla birlikte kesiler çok küçük olduğu için, estetik olarakta sadece minik izler bırakır. Artroskopik ön çapraz bağ ameliyatında temel amaç, kopmuş olan ligamentin yerine sağlam ve biyolojik olarak uyumlu bir greft yerleştirmektir. Bu greftler genellikle hastanın kendi vücudundan elde edilir (otogreft). En sık tercih edilen greft kaynakları; hamstring tendonları (gracilis ve semitendinosus), patellar tendon ve quadriceps tendonudur.
Kapalı ön çapraz bağ ameliyatları nasıl yapılır? sorusunun cevabı şu şekildedir: artroskop adı verilen ve ucunda kamera olan bir cihaz açılan kesiden içeri doğru girerek hasarlı bölgenin kameraya yansımasını sağlar. Diğer kesiden ise özel cerrahi aletler sayesinde onarı işleminin sağlanır. Bu teknik, bağın doğal işlevini sürdürebilmesi için oldukça hassas bir pozisyonlama gerektirir.
Artroskopik cerrahide genellikle hastalari aynı gün ya da ertesi gün taburcu edilir. İlk günlerde şişlik ve ağrı kontrolü sağlanırken, ikinci haftadan itibaren kontrollü mobilizasyon ve kas güçlendirme egzersizlerine başlanabilir. Ancak unutulmamalı ki, her cerrahi işlem bireye özgü ve hastanın genel sağlık durumu değerlendirilerek gerçekleştirilir. Bu nedenle operasyon sonrası süreçlerde hastadan hastadan değişiklik göstermektedir. Burada hastaya en doğru süreci, doktoru anlatacaktır ve en doğru bilgi kişinin doktorundan alınmalıdır.
Ön Çapraz Bağ Yaralanmaları Hakkında Hastalarımızdan Gelen Sorular
Tam kat (komplet) ön çapraz bağ kopmaları kendiliğinden iyileşmez; çünkü bu bağın damarlanması sınırlıdır ve iki ucu birbirine kaynaşmaz. Ancak bazı durumlarda, özellikle ileri yaşta ve sedanter yaşam süren bireylerde ameliyatsız tedavi düşünülebilir. Bu süreçte kas güçlendirme, denge çalışmaları ve dizlik kullanımı ile fonksiyonel stabilite sağlanmaya çalışılır. Fakat aktif yaşam süren ya da spor yapan bireylerde cerrahi tedavi genellikle kaçınılmazdır.
Ön çapraz bağ kopmasının iyileşme süresi, tedavi yöntemine ve kişinin aktivite düzeyine göre değişiklik gösterir. Cerrahi tedavi sonrası rehabilitasyon süreci ortalama 6 ila 9 ay sürer. Ameliyatsız tedavi tercih edilen bireylerde fonksiyonel iyileşme birkaç ay içinde sağlansa da, dizin tam stabilitesi garanti edilemez. Sporcular için sahaya dönüş kararında fonksiyonel testler büyük önem taşır.
Kısmi yırtıklarda veya bağın zedelenme düzeyi düşükse, fizik tedavi ve rehabilitasyon başarılı sonuçlar verebilir. Bu programlar kas kuvvetini artırarak dizin fonksiyonel stabilitesini sağlar ve hastanın günlük aktivitelerini sürdürebilmesine imkân tanır. Ancak bağ tamamen koptuysa, fizik tedavi yalnızca destekleyici olabilir, anatomik onarım sağlamaz. Özellikle aktif bireylerde tek başına fizik tedavi uzun vadeli çözüm sunmayabilir.
Ön çapraz bağ fonksiyonu tamamen koptuğunda, dizin öne doğru kaymasını önleme görevi ortadan kalkar. Bu da dizde "boşalma", "kayma" gibi instabilite şikâyetlerine neden olur. Özellikle ani durma, yön değiştirme ya da sıçrama gibi hareketlerde dizde güven kaybı hissedilir. Bu durum zamanla kıkırdak hasarı ve menisküs yırtıklarına da zemin hazırlayabilir.
Ön çapraz bağda incelme, bağın yapısal bütünlüğünü kaybetmeden önceki zayıflama evresini ifade eder. Genellikle kronik mikrotravmalar, bağın yaşla birlikte elastikiyetini yitirmesi ya da geçirilmiş hafif yaralanmalar sonucunda gelişir. Bu durum MR ile saptanabilir ve çoğunlukla ağrı, güvensizlik hissi gibi hafif şikâyetlerle kendini gösterir. İlerleyen evrede yırtığa dönüşme riski taşır.
Bağın yapısal bütünlüğü bozulmasa da, mekanik olarak uzamış ve görevini yeterince yerine getiremiyor olması “gevşeme” olarak adlandırılır. Bu durum genellikle tekrar eden zorlamalar veya travmalar sonrası gelişir. Gevşek bağ, dizin stabilitesini azaltarak özellikle ani hareketlerde kayma hissine yol açar. Fizik tedaviyle kuvvet artırımı sağlansa da, ileri düzey gevşemelerde cerrahi gerekebilir.
“Rüptür” terimi, bağın kısmen ya da tamamen yırtılması anlamına gelir ve travmatik yaralanmalar sonucu oluşur. Tam rüptürlerde bağ kopmuş ve fonksiyonunu yitirmiştir; bu genellikle cerrahi ile tedavi edilir. Kısmi rüptürlerde ise bağın bir kısmı sağlam kalmış olabilir ve konservatif tedavi seçenekleri uygulanabilir. Tanı genellikle MR görüntülemesiyle kesinleştirilir.
Yırtığın derecesine ve seçilen tedavi yöntemine göre iyileşme süresi değişkenlik gösterir. Hafif zedelenmeler 6–12 hafta içinde toparlayabilirken, cerrahi sonrası tam iyileşme 6–9 ay sürebilir. İyileşmenin sadece ağrının geçmesiyle değil, fonksiyonel stabilitenin yeniden kazanılmasıyla değerlendirilmesi gerekir. Rehabilitasyon süreci bu nedenle büyük önem taşır.